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作者：郭楠，宁文婷，尚海霞

单位：山西医科大学第三医院（山西白求恩医院山西医学科学院同济山西医院）

宫颈癌是女性生殖系统三大恶性肿瘤之一，高危型人乳头瘤病毒（high-riskhumanpapillomavirus，HPV）持续感染仍然是其主要病因。在宫颈癌预防方面，随着HPV预防性疫苗的推广应用、宫颈癌筛查、宫颈上皮内瘤变的早诊早治等措施的开展，宫颈癌在全球很多地区尤其发达国家发病率已明显下降。而在宫颈癌治疗方面，传统的手术、放疗以及化疗的疗效不容乐观，而免疫疗法逐渐显示出其良好的应用前景。EE7蛋白是HPV的主要癌蛋白，因此目前大多数免疫治疗主要针对E6和E旨在通过增强机体免疫消除HPV相关疾病。本文就宫颈癌的免疫治疗作一综述。

1.治疗性疫苗

1.1细菌载体疫苗

李斯特菌（Lm）是一种分泌李斯特菌溶素O（LLO）的革兰氏阳性菌，ADXS001是由Lm合成，分泌LLO及E7(抗原-佐剂融合蛋白)的宫颈癌疫苗。其作用机制是抗原提呈细胞(APC)内化Lm，分泌LLO避免抗原被吞噬体裂解。而后，LLO-E7在APC中加工成肽段，激活肿瘤相关抗原特异性T细胞发挥其治疗作用。

Maciag等进行的Ⅰ期临床试验（NCT02853604）第一次检验了ADXS001疫苗的安全性。该实验共纳入15例复发转移性宫颈癌患者，研究结局分别是死亡2例，病情进展5例，病情稳定7例，部分缓解1例，但所有患者均出现了流感样症状。GOG-0265（NCT01266460）是一项评估ADXS001疫苗在复发或转移宫颈癌疗效的Ⅱ期临床试验。纳入的50例晚期宫颈癌患者均接受过1次及以上的系统性化疗，主要研究终点是疫苗的安全性和总生存期（OS)。结果发现，12个月的OS为38%（19/50），中位OS为6.1个月（95%CI：4.3~12.1），中位无进展生存期(PFS)为2.8个月（95%CI：2.6~3.0），客观反应率（ORR）为6%（3/50），疾病控制率（DCR）为16%（8/50）。常见治疗相关不良反应(TRAEs)依次是寒战（58%）、疲劳（54%）、发热（36%）、头痛（36%）和恶心（32%）。目前正在进行的针对该疫苗的双盲、随机Ⅲ期临床试验（NCT02853604），研究终点是接受同期放化疗后局部晚期宫颈癌患者的无病生存期（DFS），期待其结果的发布，以指导此疫苗在宫颈癌患者的临床应用。

1.2肽疫苗

肽疫苗分为短肽疫苗与长肽疫苗，具有稳定、安全、易生产的优势，但肽疫苗免疫原性较低。通常短肽通过加入佐剂提高其激活特异性免疫的能力，提高其免疫原性。与短肽疫苗相比，长肽疫苗与MHCⅠ或MHCⅡ类分子结合前，内化成小片段，可以更加有效地激活CTL反应。

HPVSLP（ISA101）由HPV-16EE7与佐剂ISA-51组成的长肽疫苗。截止目前该疫苗已经完成了多项Ⅰ期与Ⅱ期临床试验。NCT02426892是该疫苗的一项单臂、单中心Ⅱ期临床试验，共纳入24例HPV16阳性癌症患者。主要研究终点是评估免疫检查点抑制剂联合ISA101的总体反应率。结果显示其总有效率为33％（8例，95％CI：19%~50%），中位OS为17.5个月，仅2例患者出现3～4级毒性反应。该试验结果表明了联合治疗的有效性。Sousa等在此Ⅱ期临床试验基础上分析患者长期临床结局及免疫反应结果。结果显示，24例患者的中位随访时间是46.5个月，中位OS是15.3个月(95%CI：10.6~27.2)，3年OS为12.5%(95%CI：4.3%~36%)；CR（completeresponse）患者CD8+T细胞水平最高，证明了细胞毒性T淋巴细胞和巨噬细胞与临床反应直接相关（P＜0.05）。目前关于该疫苗还有一项Ⅰ/Ⅱ期临床试验（NCT02128126），主要评估不同剂量的ISA101疫苗联合应用卡铂和紫杉醇的安全性与特异性免疫反应。该试验已经完成，我们期待其结果发布。

1.3蛋白质疫苗

蛋白质疫苗与肽疫苗相比，其优点在于包含EE7所有抗原表位，无MHCⅠ类分子的限制性，其缺点是免疫原性较低、难以分离纯化。这类疫苗主要通过介导体液免疫发挥作用。

TA-CIN由HPV16L2/E6/E7融合蛋白组成的一种蛋白质疫苗。Peng等通过在小鼠皮下注射TC-1肿瘤细胞（表达E6/E7的临床前肿瘤模型）检测小鼠单独或联合PD-1抑制剂瘤内注射TA-CIN的免疫反应与抗肿瘤效应。发现单独注射疫苗后可以诱发强烈的CD8+T淋巴细胞产生抗肿瘤效应，联合应用PD-1抑制剂则在此基础上增强了特异性免疫反应，该研究证实了联合治疗的有效性，期待其进一步的研究。

TVGV-1是另一种重组蛋白质疫苗。DaSilva等在小鼠模型（HPV16转化的B6小鼠胚胎细胞系C3亚克隆模型，多用于肿瘤研究）中检测了以CpG或GPI-0100为佐剂的TVGV-1免疫原性和疗效。结果发现，接种疫苗后肿瘤微环境中淋巴细胞反应增加，佐剂的使用加强了疫苗的免疫反应，相比于GPI-1以GpG为佐剂的疫苗在小鼠体内诱导HPV-16E7特异性CD8+T细胞免疫反应的频率更高；早期接种疫苗可以使小鼠肿瘤消失，提高小鼠总体存活率。这项研究在动物模型水平表明了TVGV-1疫苗对宫颈癌的疗效，但针对此疫苗的临床研究尚未开展。

1.4DNA疫苗

DNA疫苗的作用机制是将携带HPVEE7癌蛋白的质粒DNA注射体内，导致受体细胞体内转染合成抗原，诱导特异性免疫。其缺点是低免疫原性、缺乏扩增及扩散至周围细胞的能力等。

目前对GX-188E研究大多限定在CINⅢ。Choi等进行的一项前瞻性、随机、多中心Ⅱ期临床试验（NCT02139267），旨在观察GX-188E诱导宫颈上皮内瘤变（CIN）消退的效果。研究终点是评估在第7次随访时宫颈病变消退至CINⅠ的情况。试验分组是V7(注射GX-188E后20周，第7次随访)，V8（注射GX-188E后36周，第8次随访）。结果显示在共纳入的72例患者中，其中V7包含64例（8例因怀孕、手术、注射剂量错误排除），V8包含52例（12例不同意阴道镜活检的患者排除）；52%V7患者和67%V8患者出现组织病理学的消退。一项Ⅰb/Ⅱ期临床试验（NCT03444376）评估GX-188E联合Pem-brolizumab对晚期宫颈癌患者的安全性、耐受性及ORR，此试验正处于招募状态，中期研究结果显示26例患者中11例获得OR(42%)，4例CR(15%)，7例PR（27%）。

VGX-3100是一种使用电穿孔装置肌肉注射的DNA疫苗。目前该疫苗的研究也主要集中在宫颈癌前病变方面。Trimble等针对VGX-3100的疗效、安全性、免疫原性进行Ⅱ期随机对照试验（NCT01304524）。该研究方案以3∶1将CINⅡ/Ⅲ级患者分为两组，分别接受VGX-3100(3剂）与安慰剂，统计分析数据分别是方案分析（接受所有3剂VGX-3100或安慰剂的患者，不包括违反协议的患者）与改良意向治疗分析（接受至少1剂VGX-3100或安慰剂的患者）。主要终点是36周随访时病理学消退至CINⅠ或者正常。结果显示,方案分析中49.5%（53/1VGX-3100组）、30.6%（11/安慰剂组）具有组织病理学回归（95%CI：1.4~36.P=0.034）。改良意向治疗分析中48.2%（55/1VGX-3100组）、30.0%（12/安慰剂组）具有组织病理学回归（95%CI：1.3~34.P=0.034）。第一次证明了此疫苗对宫颈癌前病变的有效性。Bhuyan等对此试验进行二次分析，研究VGX-3100疫苗诱发的免疫反应持久性。发现在接受VGX-3100的患者中，91%患者（32/35）在治疗完成后18个月HPV16/18转阴（疗效同安慰剂+手术治疗相当）；由VGX-3100诱导的特异性免疫反应在18个月时仍高于安慰剂组。表明该疫苗免疫反应具有持久性，或许可成为手术治疗的替代疗法。

Hasan等进行的关于MEDI0457（INO-3112）的Ⅰ期临床试验，研究对象是放化疗2~4周后新诊断为ⅠB1～ⅣA期或者持续复发性宫颈癌患者，评估化疗后使用该疫苗的安全性与耐受性。结果显示，10例患者中8例在放化疗和接种疫苗后对HPV抗原产生细胞或体液免疫反应。在完成放化疗和疫苗接种后，宫颈活检标本中可检测到CD8+T细胞。所有患者HPVDNA检测为阴性。

总体而言，治疗性疫苗大多数均以EE7蛋白作为靶抗原，已有多项Ⅰ/Ⅱ期临床试验正在进行。但是，各种治疗性疫苗研究对象、用量、方法、疗效均存在差异，每种载体也存在受限性，同时治疗性疫苗发挥作用依靠于患者拥有完整免疫系统，这对于免疫抑制的患者存在限制。目前仍然没有一种疫苗得到临床批准应用，因此，仍然需要进行更深入的研究（Table1）。

2.免疫检查点抑制剂

2.1PD-L1抑制剂

PD-1表达于活化的T细胞，其与配体PD-L1/L2结合后，T细胞活化受到抑制，导致T细胞凋亡。PD-LI广泛表达于肿瘤细胞与免疫细胞上，因此成为了潜在的免疫治疗靶点。

KEYNOTE-028（NCT02054806）与KYENOTE-158（NCT02628067）是两项针对PD-L1研究pem-brolizumab在复发性宫颈癌的作用临床试验。KEYNOTE-028（Ⅰb期）临床试验纳入24例PD-L1阳性的宫颈癌患者，发现治疗的总体反应率为17%，6个月PFS为13%，6个月OS为67%。KEYNOTE-158（Ⅱ期）临床试验纳入对象不论是否表达PD-L其ORR为12.2%，该试验证实pem-brolizumab在PD-L1阳性病例中的疗效高于阴性病例。相比于KEYNOTE-028验证了PD-L1可作为一种生物标志物反应药物疗效。目前单药治疗已被批准使用，联合用药或许可以进一步提高临床疗效，相关试验正在开展。KEYNOTE-826（NCT03635567）是一项双盲、Ⅲ期临床试验，评估持续性、复发性或转移性宫颈癌患者在化疗基础上联合pembrolizumab或安慰剂后的PFS与OS。该试验共纳入617例意向治疗患者，根据PD-L1综合阳性评分衡量PD-L1表达情况分为评分≥1分与≥10分两组。结果发现，617例意向治疗患者中，pembrolizumab组个月，安慰剂组8.2个月（疾病进展或者死亡风险比0.95％CI：0.53~0.79），pembrolizumab组％，安慰剂组OS为40.4%(风险比：0.95％CI：0.54~0.)。548例PD-L1综合阳性评分≥1分的患者，pembrolizumab组个月，安慰剂组8.2个月（风险比：0.95％CI：0.50~0.77），pembrolizumab组OS为53％，安慰剂组OS为41.7%(风险比：0.64；95％CI：0.50~0.)。317例PD-L1阳性评分≥10分患者中，pembrolizumab组个月，安慰剂组8.1个月（风险比：0.95％CI：0.44~0.77）。pembrolizumab组%，安慰剂组%(风险比：0.61；95％CI：0.44~0.P=0.001)。试验组最常见的不良反应为贫血（30.3％），表明化疗加用pembrolizumab的有效性。其余相关临床试验见表2（Table2）。

2.2CTLA-4抑制剂

细胞毒性T淋巴细胞抗原4（CTLA-4）表达于活化T淋巴细胞表面，与抗原呈递细胞（APC）上B7分子结合，引起免疫失活。CTLA-4抑制剂主要通过增强CD8+T淋巴细胞、抑制Treg细胞发挥抗肿瘤效应。Ipilimumab是针对人CTLA-4的一种人源化IgG1κ单克隆抗体（mAb）。GOG9929是一项该抗体针对晚期宫颈癌患者进行的Ⅰ期临床试验

(NCT01711515)，通过免疫生物标志物反映宫颈癌放化疗（CRT）后继续抗CTLA-4治疗的安全性与有效性。结果显示，CRT激活免疫系统，使T细胞亚群中诱导型T细胞共刺激因子（ICOS）和PD-1表达均显著增加，应用Ipilimumab后ICOS和PD-1表达持续增加，以维持CD8+T细胞的激活状态，并使CD4+T细胞的激活高于初始CRT水平。因此提示Ipilimumab可能增强患者抗肿瘤活性。但该项Ⅰ期试验样本量小且随访时间短（1年），无法进一步评估未经Ipilimumab治疗患者CRT之后的结果；而且也无法得知CRT对免疫微环境的影响，因此，需要更大规模的试验去验证。

免疫检查点抑制剂单药疗法对宫颈癌反应率偏低，联合放化疗可以提高治疗的有效性。目前，越来越多的临床试验数据支持联合治疗的应用，这些临床试验的开展有助于确定治疗的适宜人群，以期进一步改善宫颈癌患者的临床结局。

3.PARP抑制剂

PARP抑制剂已经在卵巢癌的维持治疗中广泛使用。其选择性杀伤BRCA突变的癌细胞，阻止受损DNA修复，引起细胞死亡。此外，PARP抑制剂在放化疗的基础上抑制肿瘤细胞的修复，促进肿瘤细胞的凋亡，从而增强放化疗的疗效。

Hassumi-Fukasawa等研究发现在HSIL、浸润性鳞状细胞癌中PARP-1表达率分别为77.5%和94%，表明PARP-1与宫颈癌进展有关。一项已经完成的Ⅰ期临床试验（NCT01281852）评估在持续性或复发性宫颈癌放化疗后应用Veliparib的最大耐受剂量(maximumtolerateddose，MTD)。纳入患者是治疗无效的持续性或复发性宫颈癌妇女。研究方案：第1d紫杉醇175mg/m2（静脉注射），第2d顺铂50mg/m2（静脉注射），第1~7d口服Veliparib(2次/d，剂量递增：11223350和400mg)，以21d为1周期。于第一个周期评估剂量限制毒性（DLT）。结果发现，DLT表现为呼吸困难（4级），中性粒细胞减少（3级，持续＞3周），中性粒细胞减少性发热；400mg剂量组中6例患者有1例患者出现DLT，因此无法继续增加剂量，无法实现MTD；29例患者的RR为34%（95%CI：20%~53%），PFS为6.2个月（95%CI：2.9~10.1），OS为14.5个月（95%CI：8.2~19.4）。表明此种联合治疗作为一线治疗是安全可行的。目前PAPR抑制剂宫颈癌中的应用较少，大多数试验仍然处于招募状态（Table3）。

4.工程TCRT细胞疗法

工程TCRT细胞疗法是将T细胞从患者体内分离，在体外进行转导表达癌症抗原特异性T细胞受体后，重新输入患者体内。其缺点是受MHC分子的限制，只能应用于具有相应的MHC遗传性背景的患者。Draper等探究TCRT细胞疗法是否能靶向E6抗原，结果发现肿瘤患者出现的T细胞是外周血的400倍。表明这种新型细胞疗法具有一定的疗效。Ⅰ/Ⅱ期临床试验（NCT02858310）评估了针对E7抗原的工程TCRT细胞对HPV16相关宫颈癌患者的安全性和有效性，该试验正在进行中。Nagarsheth等以此试验为基础，观察患者的MTD。12例患者中，6例出现临床反应（大体积肿瘤广泛消退和部分患者大部分肿瘤消退），证明该疗法的有效性。目前宫颈癌方面对工程TCRT细胞研究为数不多，或许一个新兴的探索方向。

整理自：《中国肿瘤》